1 Тараканов А.В. 1 Тараканов А.А. 1, 2 Єфремов В.В. 1 Лісутіна О.А. 2
1 ГБОУ ВПО «Ростовський державний медичний університет» МОЗ РФ
2 МБУЗ «Міська лікарня швидкої медичної допомоги м Ростова-на-Дону»
Методом комп'ютерної Стабілометр встановлена залежність показників функції рівноваги від тривалості загострення при «неспецифічної» болю в нижній частині спини. Обстежено 50 пацієнтів в «вільної» стійці - 38 жінок (55,0 ± 1,7 року) і 12 чоловіків (49,1 ± 3,3 року), розділених на 3 групи, виходячи з тривалості поточного загострення: 1 гр. (1-7 днів), 2 гр. (2-4 тиж.) І 3 гр. (2-3 міс.) - контрольна група 31 чоловік (46,7 ± 2,4 року). Досліджувалися класичні стабілометріческіх показники в пробах Ромберга і «Мішень». Виявлено погіршення основних показників функції рівноваги і підвищення ролі зору для підтримки вертикальної пози у хворих з тривалістю болю 1-7 днів. Пролонгація загострення призводить до «адаптації» хворих до наявності больового синдрому та зниження ролі зорового аналізатора для підтримки прямостояння. При відкритих очах і загостренні 2-3 місяці за показником «Variance en Fonction de la position moyenne en Y» (VFY) відзначається зміщення центру ваги вперед в 95,8% випадків; при загостренні 1-7 днів і 2-4 тижні показник дорівнює контролю і становить 73-74%. При закритих очах зміщення центру ваги назад за показником VFY починає достовірно збільшуватися при загостренні 1-7 днів до 54,5%, 2-4 тижні до 73,7%, а в 2-3 міс. показник становить 33,3% і не відрізняється від контролю. Отримані дані можуть використовуватися для «персоніфікації» лікування при болях в нижній частині спини, контролю за його ефективністю, об'єктивізації термінів загострення, медичної експертизи.
зоровий аналізатор
болю в нижній частині спини
стабілометра
1. Costa L., Maher C., McAuley J. et al. Prognosis for patients with chronic low back pain: inception cohort study // BMJ. 2009. № 339. P. 3829.
2. Dagenais S. A systematic review of low back pain cost of illness studies in the United States and internationally // Spine J. 2008. № 8 (1). P. 8-20.
3. Дамулін І.В., Семенов П.А. Біль у спині: клінічні та лікувальні аспекти // Терапевтичний архів. - 2009. - № 6. - C. 78-82.
4. бувальцях В.А., Білих Є.Г., Алексєєва Н.В., Сороковіков В.А. Застосування шкал і анкет в обстеженні пацієнтів з дегенеративним ураженням поперекового відділу хребта: методичні рекомендації. - Іркутськ: ФГБУ «НЦРВХ» СО РАМН, 2013. - 32 с.
5. Власова Е.В., Барулин А.Є. Нові підходи до експертної оцінки болю в спині // Російський журнал болю. - 2013. - № 1. - С. 31-32.
6. Баринов А.Н. Сучасні підходи до лікування болю в спині і радикулопатії // Лікар. - 2011. - № 7. - С. 5-9.
7. Діагностика болю в спині / Р.Г. Єсін Р.Г. [И др.] // Російський журнал болю. - 2011. - № 1. - С. 3-11.
8. Кукушкін М.Л. Алгоритми діагностики і лікування хворих з болем у спині // Російський журнал болю. - 2014. - № 3-4. - С. 3-6.
9. гаже П.М. Постурологія. Регуляція і порушення рівноваги тіла людини / П.В. Гаже, Б. Вебер; пер. з французького під ред. В.І. Усачова. - СПб .: Видавничий дім СПбМАПО, 2008. - С. 113-124, 252-254.
10. Питання стандартизації стабілометріческіх методів в клінічній неврологічній практиці / М.В. Романова [и др.] // Проблеми стандартизації в охороні здоров'я. - 2014. - № 3-4. - С. 23-27.
11. Тараканов А.В., Єфремов В.В., Тараканов А.А. Можливості комп'ютерної стабілографії для оцінки вираженості болю в нижній частині спини // Scientific bases of development and realization of modern technologies of health protection. Materials of All-Russian research and practical conference with international participation (October 28-29, 2016). «Sociosfera-CZ» Praque, 2016. - P. 222-228.
12. Догадин С.П., Слива С.С. Введення в практичну стабілографія санаторно-курортного лікування. - Таганрог: ЗАТ ОКБ «РИТМ», 2012. - 36 с.
13. Усачов В.І. Спосіб якісної оцінки функції рівноваги: Патент України № 2175851. 2001.
14. Воробйова О.В. Фасеточний синдром. Питання терапії та профілактики // Російський медичний журнал. - 2013. - № 32. - С. 1647-1650.
Болі в нижній частині спини (БНС) протягом життя періодично виникають у 50-99% населення Землі. Пік захворюваності - працездатний вік, що сприяє великих економічних втрат для суспільства і держави [1; 2] Одним з факторів хронізації БНС є неадекватне і несвоєчасне купірування болю [3]. Для оцінки стану хворих з БНС, контролю за ефективністю різних методів і тактик терапії застосовуються в основному різні шкали і опитувальники [4]. Вони можуть не відображати реальної картини стану пацієнта через суб'єктивізму, явищ симуляції і аггравации, в тому числі і несвідомою [5]. З огляду на, що у внутрішній структурі БНС до 86% становить т.зв. неспецифічний біль, при якій відсутня неврологічний дефіцит, а клінічні симптоми не патогномонічні і мало відтворювані, проблему об'єктивізації болю не вирішує і нейроортопедичний обстеження [6]. Рентгенографія і МРТ також недоцільні як інструмент контролю через відсутність кореляції між виразністю дегенеративних змін в хребті і клінічними проявами [7; 8]. Одним з об'єктивних методів діагностики у пацієнтів з БНС є метод комп'ютерної Стабілометр, заснований на реєстрації руху загального центру тиску (ЦД) тіла людини на площину платформи з тензометричними датчиками [9]. Незважаючи на відносно широке застосування методу у хворих з БНС, на даний момент залишаються актуальними проблеми вибору об'єктивних показників стабілометріческіх дослідження, виявлення їх взаємозв'язку з різними аспектами клінічної картини, а також правильної інтерпретації отриманих результатів та обгрунтованості висновків на їх основі [10].
Мета роботи: за допомогою методу комп'ютерної Стабілометр оцінити динаміку показників функції рівноваги при різній тривалості загострення у пацієнтів з «неспецифічної» БНС.
Матеріали та методи. Обстеження пацієнтів з БНС проводилося на базі «Наукової проблемної лабораторії фізичних методів діагностики та лікування» РостГМУ р Ростова-на-Дону. Після рандомізації в дослідження увійшли 50 пацієнтів (38 жінок, 55,0 ± 1,7 року і 12 чоловіків, 49,1 ± 3,3 року), з гострою і підгострій «неспецифічної» болем в нижній частині спини. До дослідження у пацієнтів були виключені можливі потенційно небезпечні причини болю в спині ( «червоні прапорці») [7; 8]. Терміни поточного загострення при первинному огляді варіювали від 1 доби до 3 місяців у зв'язку з тим, що пацієнти не відразу зверталися до лікаря і займалися самолікуванням, або ж раніше проведене лікування було недостатньо ефективним. Вони були розділені на 3 групи: 1 гр. - загострення тривалістю від 1 до 7 днів; 2 гр. - 2-4 тижні; 3 гр. - 2-3 місяці. Об'єднання в групи проводилося тільки з урахуванням тривалості загострення, без урахування суб'єктивної вираженості болю, віку та статі пацієнтів. Кореляція стабілометріческіх показників і болю по візуально-аналоговою шкалою (ВАШ) була встановлена нами раніше [11]. Контрольну групу склали особи без скарг і клінічних проявів болю в спині (n = 31, 46,7 ± 2,4 року: 12 чоловіків (44,0 ± 3,8 року) і 19 жінок (48,3 ± 2,6 року ).
Для роботи застосовувався комп'ютерний стабілоаналізатор з біологічним зворотним зв'язком «Стабилан -01-2», виробництва ЗАТ ОКБ «Ритм» (м Таганрог), з урахуванням методичних рекомендацій виробника. Дослідження проводилося без взуття, в «вільної» стійці, на відміну від «американської» або «європейської», що пов'язано з нежелательностью застосування «жорстко» нав'язаних схем установки стоп [12].
Поле реєстрації координат центру тиску, що чиниться людиною на робочу поверхню, у «Стабилан-01-2» перевищує майже в 2 рази цей критерій у подібних приладів і становить коло радіусом 20 см. Частота дискретизації стабилографического сигналу становила 50 Гц. Діапазон оцінки маси і баллістограмми випробуваного становить 0-150 кг, з дискретністю 1 грам. Використовувалися тест Ромберга і тест «Мішень». Показники для тесту Ромберга взяті з Європейської постурологіческой школи і є стандартом в країнах Європи, що допомагає порівнювати результати, отримані на різних приладах. У пробі «Мішень» пацієнт, який стоїть на стабілоплатформе, повинен відхиленням тіла утримувати маркер в центрі мішені при великому масштабі відображення. Для пацієнта, який страждає БНС, ця проба може бути помірно навантажувальної [9; 12].
Оцінювалися такі стабилографические показники: 1) EllS, мм2 (відкриті або закриті очі) - площа еліпса статокінезіграмми, що відображає робочу площу опори людини; 2) KoefRomb,% (коефіцієнт Ромберга) - відношення EllS в пробі з закритими очима до EllS в пробі з відкритими очима, помножене на 100%; 3) LFSo і LFSc, 1 / мм (відкриті або закриті очі) - відношення довжини статокінезіграмми за час обстеження функції до площі (Longueur en Fonction de la Surface); 4) КФР,% - якість функції рівноваги - інтегральний показник векторного аналізу, коефіцієнт зміни функції лінійної швидкості. Розраховується у вигляді процентного відношення площі, обмеженої функцією розподілу довжин векторів швидкостей, і деякою константи, рівній площі прямокутника, обмеженого осями координат, горизонтальної асімптомой функції кривої розподілу довжин швидкостей і вертикальної кордоном [13]; 5) VFYo і VFYc (відкриті або закриті очі) - зважений розкид швидкості центру тиску в функції від Y середнього або відхилення центру тиску по сагітталі (Variance en Fonction de la position moyenne en Y). Статистична обробка даних проводилася за допомогою набору прикладних програм STATISTICA 6.0.
Результати та їх обговорення. Достовірних відмінностей в групах за віком у порівнянні з контролем не відзначалося. Однак є видима тенденція до підвищення віку хворих у міру подовження тривалості загострення. Ймовірно, вік і тривалість захворювання «привчили» хворих терпіти біль довше. Найбільша оцінка вираженості болю за ВАШ відзначено у 2 групі, де вона досягала 7,05 ± 0,33 бала і була достовірною в порівнянні з 1 групою (таблиця). Коефіцієнт Ромберга також був вище у всіх групах у порівнянні з контролем. Однак характерно, що в 1 гр. KoefRomb, досягає 251,5 ± 23,2%. Це свідчить про його критичному значенні, коли зоровий аналізатор необхідний для адекватного підтримки рівноваги. При пролонгації загострення (2 і 3 гр.) Відзначається адаптація і зниження KoefRomb. Цей факт говорить про те, що роль зору для прямостояння найбільш значима в стартовому періоді загострення (до 7 днів).
Стабілометріческіх показники пацієнтів з БНС залежно від тривалості загострення (М ± m)
показники
контрольна група
(N = 31)
загострення
1-7 днів,
1 група (n = 18)
загострення
2-4 тижні,
2 група (n = 16)
загострення
2-3 місяці,
3 група (n = 16)
1
2
3
4
1. Вік, роки
46,7 ± 2,4
49,6 ± 3,7
52,9 ± 3,4
54,5 ± 2,6
2. ВАШ, бали
-
5,73 ± 0,34
7,05 ± 0,33 Р3-2 **
6,46 ± 0,30
3. KoefRomb,%
173,1 ± 16,3
251,5 ± 23,2
Р2-1 *
216,5 ± 27,1
184,6 ± 25,0
4. LFSo, 1 / мм
1,94 ± 0,26
1,62 ± 0,30
1,91 ± 0,27
1,48 ± 0,21
5. LFSc, 1 / мм
1,83 ± 0,25
між (5) і (4)
- 5,7%
1,19 ± 0,22
між (5) і (4)
- 35,0% *
1,69 ± 0,20
між (5) і (4)
- 11,5%
1,45 ± 0,20
між (5) і (4)
- 2,0%
6. КФР,%, відкриті очі
88,9 ± 1,5
83,5 ± 3,3
84,0 ± 3,4
88,4 ± 2,6
7. КФР,%, закриті
очі
81,1 ± 1,5
між (6) і (7)
-9% ***
69,1 ± 4,3
Р2-1 *
між (6) і (7)
-17% *
73,6 ± 3,2
Р3-1 * між (6) і (7) -12% *
80,5 ± 2,5
між (6) і (7)
-9% *
8. КФР,%, проба
«Мішень»
75,1 ± 3,0
між (6) і (8)
-16% ***
70,1 ± 5,1
між (6) і (8)
-16% *
70,0 ± 3,4
між (6) і (8)
-17% *
73,9 ± 2,9
між (6) і (8)
-16% ***
Примітка: * - Р <0,05, ** - Р <0,01, *** - Р <0,001 - достовірність по t-критерієм Стьюдента,% - зміни між показниками.
Наступним досліджуваним показником для оцінки впливу тривалості загострення був «довжина в функції площі» - LFS (Longueur en Fonction de la Surface) з відкритими і закритими очима. Чим він вищий, тим більший шлях «проходить» пацієнт на одиницю площі. В контролі при відкритих і закритих очах він практично не змінюється (таблиця). В 1 групі, при відкритих очах (LFSo, 1 / мм) відзначається його зниження на 16,5%, але вже при закритих очах (LFSc, 1 / мм) - на 35% (Р = 0,05). У 2 групі показники наближаються до контролю. У 3 гр., При значній тривалості загострення, зоровий аналізатор не впливає на цей показник, але в цілому LFS був знижений при відкритих очах на 23,7%. Ці зміни свідчать про те, що больовий синдром призводить до деякої «іммобілізації» пацієнта і зниження витраченої енергії на підтримку вертикальної пози. Зоровий аналізатор відіграє в цьому значну роль, особливо в 1 гр., Коли закриття очей значно і достовірно знижує амплітуду рухів пацієнта для підтримки прямостояння. У 3 гр. також відзначається адаптаційний процес, «іммобілізація» пацієнта зберігається, але значення зорового аналізатора вже мінімально.
Як видно з таблиці, КФР - вкрай стійкий показник і при відкритих очах практично не змінюється у всіх 3 групах в порівнянні з контролем і коливається від 83 до 88%. Однак при виключенні зорового аналізатора в контролі вже відзначається достовірне зниження КФР на 9%. В 1 групі, на старті загострення, відзначається його найзначніше зниження - на 17% в порівнянні з відкритими очима. Триваюча біль (2 і 3 групи) призводить до розвитку адаптивних процесів. У 2 групі зниження КФР відзначається на 12%, а в 3 групі тільки на 9%, практично як в контролі.
Проба «мішень», як показало дослідження, не є для даної категорії пацієнтів з БНС зайве навантаження в залежності від тривалості загострення. КФР практично не відрізняється від контролю. Хоча в порівнянні з КФР при відкритих очах, в усіх групах відзначається зниження показника на 16-17%. Таким чином, оцінка показника КФР також виявила підвищену значення зорового аналізатора для стабільної підтримки вертикальної пози. Це перегукується з пробою LFS, де також в 1 групі відхилення були найбільш значущими.
Істотними вийшли відхилення параметра VFY - «зважений розкид швидкості центру тиску в функції від Y середнього» (Variance en Fonction de la position moyenne en Y), V = f (Y). Для наочності його інтерпретація відображена на рис. 1.
Мал. 1. Схема інтерпретації показника VFY (Variance en Fonction de la position moyenne en Y) - «зважений розкид швидкості центру тиску в функції від Y середнього»
У стоїть прямо здорової людини в його звичайному стані гравітаційна вертикаль, як правило, проектується спереду від гомілковостопного суглоба. Це створює пару сил, яка змушує «падати» вперед. Протилежна пара сил, створена напругою задніх груп м'язів нижніх кінцівок, перешкоджає падінню. Між виразністю нахилу вперед і виразністю напруги цієї групи м'язів спостерігається пряма залежність. Теоретично в нормі цей показник дорівнює нулю. Однак на практиці зручно підраховувати не абсолютне значення VFY, а розділити всіх людей з відкритими очима на що мають значення VFY (+) і VFY (-).
На рис. 2 показано вплив тривалості загострення при БНС на зміщення центру ваги. При аналізі даних ми розділили всіх пацієнтів (n = 54) і контрольну групу (n = 31) на 2 підгрупи з різноспрямованим зміщенням центру ваги. На лівій частині малюнка 2, в контрольній групі VFY (+) з відкритими очима дорівнює 25,8%. На правій частині малюнка цей показник зі знаком (-) відповідно дорівнює 74,2%, тобто в контрольній групі менша частина людей (1/4) стоїть з деяким зміщенням центру ваги назад, а велика - вперед. У той же час при закритих очах у них немає достовірних змін у відхиленні центра ваги, і така їхня звична поза прямостояння. Істотні зміни відзначаються у пацієнтів з БНС.
Мал. 2. Вплив тривалості загострення у пацієнтів з БНС на показник VFY (Variance en Fonction de la position moyenne en Y - «зважений розкид швидкості центру тиску в функції від Y середнього») з відкритими і закритими очима
Примітка: зліва - графік показників VFY зі знаком (+) у% до загальної кількості пацієнтів; праворуч - графік показників VFY зі знаком (-) у% до загальної кількості пацієнтів;
по осі ординат -% змін; по осі абсцис - тривалість загострення;
світлі колонки - показник VFY з відкритими очима; темні колонки - показник VFY з закритими очима;
* - відмінність достовірно в групах по відношенню до показника VFY з відкритими і закритими очима в контролі при Р <0,05;
* Зі «стрілкою» - відмінність достовірно тільки між цими групами при Р <0,05.
Аналіз впливу тривалості загострення при БНС при відкритих очах встановив наступне. Як ми бачимо на малюнку 2 зліва, достовірні зміни відбулися тільки в 3 групі. Тривале загострення призводить до зміщення центру ваги вперед, і пацієнтів з VFY (+) стає вже 95,8% (рис. 2, праворуч). Візуально хворі як би випрямляються від поясниці вгору, але зміщують центр ваги, висуваючи таз вперед. У 1 і 2 групах таких змін в порівнянні з контролем не відбувається. Ці дані свідчить про те, що зоровий аналізатор вже не перешкоджає зміщення центру ваги вперед і постійного підвищення тонусу задньої групи м'язів кінцівок в 3 групі.
При Закритого акціонерного очах (рис. 2, зліва) видно, что Частка пацієнтів зі зміщенням центру ваги назад начинает достовірно збільшуватіся в 1 групі до 54,5%, а в 2 групі Вже до 73,7%. Альо Вже в 3 групі вімікання Зорова аналізатора НЕ змінює цею Показник, и ВІН НЕ відрізняється від контролю. Отрімані дані говорять про ті, что дебют болю виробляти на Першому тіжні до зміщення центру ваги назад, цею процес триває примерно до кінця 1 місяця. Надалі Вплив зорових аналізатора на підтрімку пози втрачається. Пацієнт начинает стояти зі зміщенням центру ваги вперед. При вимкненому зоровому аналізаторі у пацієнта виникає «боязнь» падіння і відбувається рефлекторне відхилення назад з підвищенням тонусу передньої групи м'язів нижніх кінцівок.
Характеристики прямостояння виробляються протягом життя на основі взаємодії вестибулярного, зорового аналізаторів, м'язово-суглобової рецепції і регуляції з боку ЦНС. При захворюваннях, особливо пов'язаних з регулюванням постуральной системи людини, можливі ті чи інші відхилення. Ймовірно, вони неспецифічні, але можуть призводити до значного погіршення якості життя. При БНС порушується стереотип підтримки пози, через що в патологічний процес втягуються сусідні і віддалені позвонково-рухові сегменти і великі суглоби. Це веде до «випадання» одного з рівнів контролю підтримки рівноваги і порушень постурального балансу, появі болю в інших регіонах тіла [9; 14]. Стабілометріческіх обстеження дозволяє в якійсь мірі об'єктивізувати тривалість загострення у пацієнтів з БНС. Можливо, ці дані знайдуть застосування в оцінці ефективності і порівнянні різних методів лікування, його «персоніфікації», а також в медичній експертизі.
Висновки
1. Метод комп'ютерної Стабілометр при «неспецифічних» болях в нижній частині спини дозволяє виявити порушення функції рівноваги, що залежать від тривалості поточного загострення.
2. Необхідною умовою є проведення провокаційної проби Ромберга, що дозволяє виявити достовірне зниження KoefRomb, показників «Longueur en Fonction de la Surface» (LFS) і «Якість функції рівноваги» при тривалості болю 1-7 днів, що відображає важливість зорового контролю для адекватного прямостояння і «іммобілізації» пацієнтів в перший тиждень загострення; пролонгація болю призводить до «адаптації» хворих до наявності больового синдрому та зниження ролі зорового аналізатора.
3. При відкритих очах при тривалості болю 2-3 місяці за показником «Variance en Fonction de la position moyenne en Y» (VFY) відзначається зміщення центру ваги вперед у 95,8% пацієнтів; при загостренні 2-4 тижні показник VFY (-) дорівнює контролю і становить 73-74%.
4. При закритих очах кількість пацієнтів зі зміщенням центру ваги назад за показником VFY починає достовірно збільшуватися: при загостренні 1-7 днів до 54,5%, 2-4 тижні до 73,7%; при тривалості болю 2-3 міс. VFY (+) становить 33,3% і не відрізняється від контролю.
бібліографічна ПОСИЛАННЯ
Тараканов А.В., Тараканов А.А., Єфремов В.В., Лісутіна О.А. КОМП'ЮТЕРНА стабілометра ПРИ болях В нижній частині спини // Сучасні проблеми науки та освіти. - 2018. - № 2.;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=27482 (дата звернення: 27.06.2019).
Пропонуємо вашій увазі журнали, что видають у видавництві «Академія природознавства»
(Високий імпакт-фактор РИНЦ, тематика журналів охоплює всі наукові напрямки)
Ru/ru/article/view?